Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ФИО, дата рождения, адрес проживания, добровольно даю свое согласие на проведение мне медицинского вмешательства: наименование операции и прошу персонал медицинской организации о его проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящего мне медицинского вмешательства.
Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
Мне разъяснено, и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен(а) на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачом по его усмотрению.
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение медицинского вмешательства сопряжено с рисками, возможностью инфекционных осложнений, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинские вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение рекомендаций врача, в т.ч.
предписанных на период временной нетрудоспособности, режима приема (закапывания) препаратов, самолечение, могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья и послеоперационных результатах.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, медицинских операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска, пользе оперативного вмешательства, ожидаемых результатах и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
Я подтверждаю, что ни лечащим врачом-офтальмологом, ни другими сотрудниками данного лечебного учреждения мне не были даны никакие обещания или гарантии в отношении того или иного исхода медицинского вмешательства.
Я осведомлен(а) о возможности получения аналогичных медицинских услуг в других лечебных учреждениях, в т.ч по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья:
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Подпись V _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
Дата