Я ________________________ (ФИО)
выражаю согласие на проведение операции:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я получил(а) необходимые разъяснения относительно оказываемых медицинских услуг.
Я получил(а) рекомендации о соблюдении режима во время лечения и после него, которые обязуюсь выполнять.
Я предупрежден(а) о возможных осложнениях при проведении предложенного мне вида лечения во время операции и в послеоперационном режиме.
Обязуюсь поставить в известность лечащего врача о наличии соматических заболеваний и аллергических реакций на медикаменты.
Я осведомлен(а) о возможности получения аналогичных медицинских услуг в других лечебных учреждениях и на других основаниях.
Своей подписью я подтверждаю согласие на предоставление мне платных медицинских услуг, а так же получение своего экземпляра Договора на предоставление платных медицинских услуг.
Договор прочитан мною лично, мне полностью понятен.
Дата Подпись